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赤面の種類

赤面

赤面の種類 2010年5月24日更新 内気による赤面 赤面する人は幼少時から非常に内気なことが多く、すでにその当時からすぐに顔が赤くなっていた場合もあります。こうした人々の場合、思春期は赤面傾向がわずかに強くなるだけです。 多くの場合、幼少期は極めて幸せですが、赤面する人は農村地域や小村など、何らかの隔絶した環境に居住していた場合があります。両親のしつけは極めてきちんとしているのが典型的で、多くの場合、礼儀正しく従順な態度に対する大きな親の期待があります。また、両親のうち一方、または他の子供など、他の家族が同様の赤面に悩んでいることも少なくありません。このことは、家族特性の遺伝によって説明されます。 この赤面タイプは、ESBに非常によく反応します。 矛盾タイプの赤面 このタイプの赤面は、幼少期にはそれほど頻繁には見られません。クラスメートによるいじめがあったかもしれませんし、先生も厳しかったかもしれません。 患者の多くは、異性との親密な関係や、それ以外でも正常な関係の形成に困難が見られます。赤面症の人は人との接触を試みるのですが、赤面反応に妨害されて、再三にわたって身を引かざるを得ないのです。 この赤面症グループには、ESB2が非常に有効です。 発汗タイプの赤面 このタイプの人々は、通常思春期に赤面症となりますが、それ以降、次第に発汗が赤面症を上回るようになります。通常、この形態の赤面症を伴う発汗は、顔または頭部に限定されますが、さらに全体的に見られるパターンのこともあります。 赤面症が主要な問題であっても、この状況にはESB3が最も有効です。

パニック障害

2008年9月1日更新 MD、PhD、臨床外科准教授 ティモ・テラランタ(Timo Telaranta、イタリア、ローマ) 序論 胸腔鏡下交感神経遮断術(Endoscopic Thoracic Sympathectomy, ETS)は、手の発汗や赤面症の治療に世界中で広まった外科手術である。しかし、正常な経過の手術でさえも、いくつかの副作用がある。下半身の発汗、いわゆる代償性発汗(Compensatory Sweating, CS)または反射性発汗(Reflex Sweating, RS)は、程度の差はあるもののほとんど全員に見られることが知られている(1)。さらに近年、披術者数の増加に伴って、疲労やその他の非特異的ジストニア様の症状の偶発症例もある。副作用が患者を驚かせると、患者は副作用への後悔からリバーサル手術を要求する場合がある。この要求によりよい対応を取るため、私は(1)破壊された神経および神経節の周辺から瘢痕組織を除去する(2)生きている血管柄つき肋間神経移植片(ICNG)によって交感神経鎖の連続性を回復する(3)T1への肋間神経移動(ICNT)により代償性発汗抑制を増大させることを目的として、内視鏡的方法を開発し、さらに洗練させてきた。 手法 外科的処置 当初の外科手術の大半が電気焼灼器で行われるため、通常、患者の4分の3には肺と胸壁の間に瘢痕や癒着がある。これらは、瘢痕の量によって電気メスまたはレーザーメスで除去しなければならない。瘢痕が多い場合はレーザーメスが必要である。 次に、ドナー神経の受容体として生存能力のある最下位の交感神経節を評価する。これは、心臓交感神経の影響の違いにより、通常右側から開始する。そして、神経節は新しい神経終末に対し上極に準備される。同様に、これに続く、より高位にあるすべての神経節は、予想される多段階移植に備えておく。通常、この目的には、もう一つの神経節、特に第2胸郭交感神経節をその上極に準備する。最後に、星状神経節を識別し、周辺の瘢痕組織および新しい神経組織のために区分されたその下極から慎重に開放する。 必要となる移植材料が測定され、必要な量が第2肋間神経から採取される。次に、この神経の遠位末端をT1に移植し、フィブリン接着剤で定位置に接着する。そして、T1とT2、あるいは最終的にT3を相互接続するために必要となる別の移植片を、血管柄付き神経移植として第三肋間神経から採取し、新しくなった交感神経鎖の神経終末の間に挿入する。 内視鏡は、すべてシングルルーメンによる麻酔によって実施する。肺と胸壁の間に密集した瘢痕組織がある場合は、さらなる安全性のために排液管を留置して吸引を行う場合もある。 患者評価 これまで私は250名以上の患者に施術しているが、その大半はこの新しい手法によるものである。これまでは、下に示す結果の分析を許すのに十分な時間の追跡は、腓腹神経移植(n=51)を用いる、かつての手法による患者にしか行われていなかった。新手法による患者では、最も早ければもう1年後には最終的な回復イメージを得るための評価が可能である。しかし、第一の兆候から、回復がもっと迅速に、すでに数週間後に始まることが明らかになっている。ただし、本手法によっても、回復は長期間、術後数年にわたって継続することがある。 再建術の平均年齢は35歳(16歳から69歳まで)であった。初回の手術から再建術までの平均の間隔は2年10ヶ月(2ヶ月から23年まで)であった。 症状は患者自身が評価したものだが、多くの患者が手術前に発汗量測定器による測定も行った。使用した発汗量測定器は蒸発室の湿度測定に基づいたDelfin Vapometerで、測定後、他の評価と同様に1から5までの指標に変換された。1から5までの評価におけるスコアの意味は、表2で明らかにしている。 結果 表2は、患者自身が評価した全体的な結果を示している。最終評価は測定および申告された変化に従って評価したもので、4~5のスコアは良好ないし極めて良好として受け取ることができる。 患者自身が、手術前の自分の代償性(または反射性)発汗を4.9、すなわち殆ど最大限の耐え難さであると評価したが、これは測定時や安静時、温水嚥下ストレステストでは客観的に確認できなかったことに注意すべきである。また、疲労の患者も9名いたが、全員が手術後に持久力が改善したと報告した。著しく精神病的で非常に自殺傾向の高い患者は2名いたが、両者とも精神的、肉体的の両面で極めて良好に回復し、発汗パターンも手術前よりはるかに改善した。 困難な瘢痕の状態にもかかわらず、合併症はわずか3件のみであった。うち2件は出血によるもので、出血性素因者のための新たな手術を要した。1名の患者には異常な奇静脈葉があり、手術時間が6時間まで長引いたため、長時間にわたる腕の体勢に関連した腕神経叢麻痺が発症し、麻痺の回復に4週間を要した。これらの他に、時折小さな気胸の空洞があり、吸引による補助的な排出を要した。患者の死亡または感染は存在しなかった。患者は、ドナー神経の採取によく耐えた。 ある患者は、再建術の4ヵ月後、胸をひどく強打した。それまで、この男性は代償性発汗の減少に明確に気づいていたが、強打の後、再発してしまった。男性は新しい手術で確認された状態が得られるよう強く求めた。その状態において、移植片は非常に良好に取り込まれ、新しい血管がいくらかあると見られ、移植片のあらゆる面に生存能力があると思われた。これは、写真でも確認された。吻合線も依然として良好に適応していると思われ、目に見える神経腫形成はなかった。軽度の神経剥離術以外には、何も実施されなかった。 議論 患者は全世界の出身のため(表1)、調査は特に困難である。信頼性のある発汗の測定値、あるいは推定値でさえも比較不可能なため、報告された新たな発汗範囲、そして減少範囲および反射性発汗の量に基づく凡その評価しか行われ得なかった。20名の患者については、術前、術後(ただし、術後2日以内の手術直後のみ)両方の発汗パターンの測定が可能であった。これらのすべてが、反射性発汗における明確な初期降下を示している。 要請した術後2年のフォローアップに来院したのはスウェーデン人患者3名のみだが、彼らのすべてが、実質的に正常な発汗パターンであった。 測定された反射性発汗および経験された反射性発汗の間の相違(表2)に基づくと、発汗感は発汗とは異なるもので、むしろ差し迫った汗と全身の不快感、ある種のうずきや皮下をアリが這い回るような感じであると思われる。患者はいかなる心理テストにもストレスを感じることはなかったが、これらの患者の心理的脆弱性は、一般的な外科手術の個体数と比較すると増加していると筆者は疑う。しかし、これを支持するのは、心理療法の教育も受けている、熟練した外科医としての私の見解のみである。 ある再手術によって、移植片はフィブリン接着剤だけで定位置に留まっており、従って肉眼的に吻合線は一致し、移植神経は正常な外観の組織で満たされ、それらの生存能力を示す数本の血管を有していることが判明した。 結論 29%は処置から多大な恩恵を受け、81%に反射性発汗に著しい改善が見られ、少なくとも有用な回復を示した。すべての効果を否定した患者は19%に留まったが、状況の悪化を訴えた者は一名もいなかった。これらの患者たちにも、何らかの効果はあったかもしれないが、係属中の訴訟や補償の要求のため、最終結果を肯定的に評価する意思が最高の水準でないことは理解に足る。 これらの結果は、この再建術が、過去のETS手術の副作用に失望した患者の生活の質を向上させる可能性があることを明確に示している。 この手法は、他のいかなる疾病の兆候においても矯正再建術が有するすべての保険給付に値するものとして、正式に注目されるべきである。また、国際交感神経外科学会(The International Society for Sympathetic Surgery, ISSS) も、これを交感神経切除への重要な補助として認識すべきである。 1 患者情報 | 患者数 /51 | リバーサル手術時年齢/35 | ETSからの経過時間/3年|女性/男性 = 18/33 | | アメリカ/13 | ヨーロッパ/27 | アジア/10 | オーストラリア/1 | 2 再建術の結果 | 術前の代償性発汗 / 4.9 | 術前に測定された代償性発汗 /3.6 | 術後の代償性発汗 /2.9 | 追跡/14ヶ月 | | 平均的効果 /3 | 効果があった 4-5 / 29% | 有益だった / 81% | 値はすべて数学的平均値を表す。 副作用のスコア化(1~5): 1 = 正常、2 = 軽度の副作用、3 = 不快、4 = ひどい、5 = 耐えられない 得られた効果: 1 = 改善せず、2 = 代償性発汗がいくらか軽減、3 =代償性発汗は大幅に軽減した、若干の新たな発汗、4 = 実質的に代償性発汗はなし、ほぼ正常な発汗、5 = 代償性発汗なし、正常な発汗パターン

パーキンソン、震え

交感神経ブロックによる錐体外路症状の軽減 2003年05月17日公開、2010年12月17日更新 ティモ・テラランタ1Timo Telaranta)、マルック・パルティネン2,3Markku Partinen 私たちは、胸部上方の内視鏡下交感神経ブロックにより錐体外路症状が軽減した44歳の男性患者を提示する。また、外科手術によって、男性の不安や社会恐怖に関連する症状も軽減し、男性の日常生活能力は著しく改善した。この研究結果は、パーキンソン病様症状の病態生理に関する新たな問題を開き、不安や社会恐怖に苦しむパーキンソン病患者の治療に新たな可能性を与える可能性がある。   錐体外路症状はパーキンソン病の患者に見られ、また神経遮断(抗ドーパミン)治療の結果としても見られる。治療の定石は、ドーパミン薬物(ドーパミン拮抗薬およびレボドパ製剤)に基づくものである。外科的処置の効果は限定的であると考えられている(1)。日常生活に支障をきたすような交感神経系の機能不全の恐れがあり、上位胸郭の交感神経節から尾状核および被殻への交感神経節移植が一方的に提唱されている(2)。また、抑うつ、そして最近では不安がパーキンソン病の共存症の中心であり、パーキンソン病患者の最大40%までを示している(3)。その一方、内視鏡下交感神経ブロックは、社会恐怖の患者の震えも軽減できる治療として提唱されている(4)。 44歳のフィンランド人男性が最初に錐体外路症状となったのは36歳の時であった。それ以前、男性は25歳で甲状腺機能亢進症の手術を受けており、副甲状腺機能低下症の合併症があり、投薬で安定させていた。日常活動が著しく不能であること、早期定年退職を余儀なくされたことから、神経疾患が極めて急速に進行した。主な運動症状は、硬直、運動緩慢、無表情、両上肢のパーキンソン様の震えであった。UPDRS運動機能検査の推定は、38-42/56ポイントであった。 パーキンソン病の診断名は、脳のb-CTTマッピングで確認された。その後、男性はエンタカポンを併用したレボドパおよびカルビドパの治療を受けた。最後の2~3年の間で、薬物の効果は、有効性、症状軽減時間の双方の点において次第に低下した。 30歳に満たない若い男性として、この患者はあがり症にひどく苦しんでいた。男性は大手銀行に財務部長として勤務していたため、時とともにそれに耐えることを学んでいった。しかし、パーキンソン様症状の発症後は、不安とともに社会恐怖の兆候が再発した。患者は、長期にわたって精神科の外来と民間の精神科医の治療を受けている。男性は数種類のSSRIやミルタザピンによる治療を受けていたが、さしたる効果はなかった。 患者の交感神経機能を調査したところ、交感神経の緊張亢進がまったくない、わずかな機能障害が発見された。星状神経節ブロックが4月に行われた。患者は、いくらかの軽減を経験したが、著しいものではなかった。にもかかわらず、男性は、リン-テラランタによると、引き続き実験的な内視鏡下交感神経ブロック(ESB)を希望し、同じ日に後から行われた(5)。 男性は、手術後直ちに震えが減少し、歩行や協調が改善したと感じた。手術から10ヶ月の間に、状況はさらに改善した。私たちは、男性の投薬を減らすことを計画している。患者自身は、筋肉の硬直と震えは、1年前の50~70%に対し現在でも1日に数時間ある(20%)と評価している。手術後のUPDRS運動機能検査は、17-21/46ポイントを示した。1年前、男性は時折しか車を運転できなかったが、現在では100マイル以上の距離を運転できる。今では、患者はすでに認められた年金生活から、仕事への復帰を希望している。 手術から3年後、男性は着実に快方に向かっていると話しており、自宅で撮影したビデオを私たちに送ってくれる。 ESBは、社会恐怖の治療に効果的であることが実証されている(6)。拡張版のMedline検索では、錐体外路症状の治療もしくはパーキンソン病の治療におけるESBの使用に、一言の言及も見ることはできない。私たちの症例におけるパーキンソン様症状は不安によって悪化し、患者も社会不安と診断されていた。私たちは、病態生理学的メカニズムを推測することしかできない。運動の改善は、ノルアドレナリン・ドーパミンのフィードバック機構の変化によるものかもしれない。また、まだ十分に解明されていないパーキンソン病において、自律神経系が役割を果たしている可能性もある。 この主題については、さらなる研究が必要である。 詳しくはビデオをご覧ください 1 自律神経障害研究所(Dysautonomia Research Institute)、タンペレ、2ヘルシンキ大学ハーガ神経学研究センター(Haaga Neurological Research Centre)および3臨床神経学科(Department of Clinical Neurosciences)、フィンランド (1) Schapira AH. Science, medicine, and the future: Parkinson’s disease. BMJ 1999;318:311-4 (2) Nakao N, Kakishita K, Uematsu Y, Yoshimasu T, Bessho T, Nakai K, Naito Y, Itakura T. Enhancement of the response to levodopa therapy after intrastriatal transplantation of autologous sympathetic neurons in patients with Parkinson disease. Neurosurg 2001;95:275-84 (3) Walsh K, Bennett G. Parkinson’s disease and anxiety. Postgrad Med J 2001;77:89-93 (4) Telaranta T. Past, present and future of the surgery of the sympathetics. Ann Chir Gyn 2001;90:153-6 (5) Lin CC, Telaranta T. Lin-Telaranta classification: The importance of different procedures for different indications in sympathetic surgery. Ann Chir Gyn 2001;90:161-6 (6) Pohjavaara P, Telaranta T, Väisänen E. The role of sympathetic nervous system in anxiety: Is it possible to relieve anxiety with endoscopic sympathetic block. Nord J Psychiatry 2003;57:55-60

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